美国骨科医师协会（AAOS）发布的《膝关节骨性关节炎临床实践指南第二版》，目前引起了临床上极大的争议。

AAOS 循证医学证据质量和价值控制委员会的主要职责是监管临床实践指南的编撰，其主席 David S. Jevsevar 博士认为，目前评估关节腔内注射透明质酸疗效的研究有 14 个，尽管有部分独立研究发现临床疗效有统计学上的差异，但一旦将整体进行荟萃分析，其疗效改进程度没有达到最小临床意义变化值 (MCII) 标准。

Jevsevar 博士同时也是一名骨科医生，在接受 Medscape 医学新闻记者采访时认为，临床上关节腔注射透明质酸可能对一部分病人有效，但问题是我们无法鉴别出是透明质酸对哪部分病人有效。“鉴别出透明质酸对哪部分病人有效应该是药品出产商的责任，但很遗憾他们对此没有兴趣。他们的兴趣更多的在于如何占有更多的市场，而不是产品的疗效和哪些病人对其产品敏感。他们只是做了一些关于药品疗效的对比研究，但并没有去挖掘粘度补充治疗是否真的有效，即使是对小部分敏感患者。”

同时，Jevsevar 博士指出对于那些针对粘度补充治疗的系统回顾，即使不排除发表偏倚，也没有发现明显的临床疗效。

Jevsevar 博士在一篇评论中指出，鉴于新版指南对临床实践有极强的影响，一些同行评论员对该项结论持反对意见，他们总是强调以前的系统回顾支持透明质酸的应用。但重新分析这些系统回顾发现其存在很多问题，大部分系统回顾存在发表者偏差和研究间异质性，同时结论中也没有明确指出透明质酸是否真的具有临床疗效差异的显著性。

对于症状性膝骨性关节炎患者 AAOS 新版指南推荐使用非甾体抗炎药或曲马多镇痛，但由于临床证据不确切并不十分支持使用对乙酰基酚、阿片类止痛药和其他止痛措施（AAOS 陈列的 15 项研究中有 7 项不支持甚至反对对疼痛进行特异性治疗）。

Altman 博士是洛杉矶美国加州大学风湿免疫科的名誉教授，他并不支持 AAOS 指南给予对乙酰基酚的评价。Altman 博士指出：“《全美高等大学放射学指南》于 2012 年发布，其仍然支持对乙酰基酚的使用。我个人认为 AAOS 指南中的推荐存在某些问题，如果指南一直不建议我们使用绝大部分药物，那么我们还能使用什么药物来治疗患者呢？安慰剂吗？”

“因此，根据我多次参加对乙酰基酚的临床药物试验的经验，如果单独使用，病人每天至少要服用 4 克对乙酰基酚才会有一定的效果。如果剂量小于 3 克 / 天，则可能没有临床效果。目前没有研究注意到临床上药物是如何使用的，尤其是在药物联合使用方面。对乙酰基酚与曲马多合用的效果要强于曲马多单独使用。”

“如上所述，对于膝骨性关节炎的治疗，如果临床上对乙酰基酚一般和其他药物联合使用而不是单独应用，那么我们应该去研究对乙酰氨基酚联合用药的效果，但很遗憾目前没有这方面的研究。大部分研究仅仅是针对单独对乙酰氨基酚治疗膝骨性关节炎的效果如何，而其中只有一项高质量研究，其结果为每天使用 4 克对乙酰氨基酚没有效果。由于对乙酰氨基酚价格便宜我建议指南保留对其的使用，尽管他的疗效不如非甾体药物和关节腔注射糖皮质激素，但对于一些其他药物治疗无效的患者，其起码提供了一种选择。”

新版指南的其他引起广为关注的推荐还包括记下三点：

1. 膝骨性关节炎患者，如果不伴有游离体和半月板破裂，不建议使用关节镜灌洗术；
2. 当患者体重指数大于 25 时，推荐至少减少原来 5% 的体重；
3. 患者应该开始或者增加其低负荷有氧运动。

由于 AAOS 新版指南的出版，保险公司和第三方赔偿公司很可能会基于此调整某些治疗的医保赔偿，Jevsevar 博士和 Altman 博士都表达了在这方面的担忧。

Jevsevar 博士认为：“所有的临床实践指南都只是告诉临床医生目前最新最佳的临床证据，但并不宜成为医保决策的依据。尽管我们在指南中说明这点，但可能最终无济于事。”

Altman 博士也认为：“尽管所有指南都强调了指南仅仅只是建议，临床实践中需要根据患者的个体情况和医生的经验来给予治疗。但医保方面往往喜欢应用指南来判断哪些治疗是符合经济效益比的决策，要想改变这一情况，可能需要医生花费大量的时间和繁琐的程序来进行申诉。”

针对 AAOS 新版指南带来的争议，Jevsevar 博士告诫患者、医生和医疗保障系统：“所谓的循证医学治疗是基于医生的诊断、患者的偏好以及循证医学证据，这三者缺一不可，不能仅凭一项来否决其他。”